FAX 注文申込書
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.お客様の連絡先を記入して下さい。(必須項目)
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氏    名(必須)  
住    所(必須)    

                       
アパート・マンション    号室
T  E  L(必須) (      )      −
F  A  X (      )      −
メールアドレス(必須)              @
昼間連絡先 [名称]              [TEL](      )      −
ご入金方法(必須)  ぱるる ・ 銀行振込 ・ 普通郵便振替 ・ 代金引換

.注文内容を記入して下さい。(1つの申込書で10点まで記入出来ます)(必須項目)
番号 商品番号 ブランド名 種類 価格
(例)999999 (例)ヒステリックミニ (例)Tシャツ (例)9999.-

       

       
       
       
       
       
       
       
       
10        

.その他連絡事項などを記入して下さい。






リサイクルブランド子供服・婦人服
“プリモモ”
444-0813 愛知県岡崎市羽根町東ノ郷19-1-103
TEL 0564-73-7006 FAX 0564-53-7756
http://www.purimomo.com/
この申込書にて電話やFAXでの注文の申込みをお受け致します。但しインターネットで直接注文された方が優先となりますので、この申込書をスタッフが入力した時点で既に品切れの場合もございますのであらかじめご了承お願い申し上げます。